Higiene de las manos, higiene de los ojos!

En esta imagen que parece mas una pintura correspondiente a la edad de la ira de Guayasamin, observamos el ojo derecho lleno de secreción purulenta, y en el recuadro a colores la cornea con nubecula secuela de ulcera corneal afortunadamente curada como muestra la falta de tincion por la fluoresceina, su otro ojo exhibía cambios idénticos en el dioptro principal del ojo, en la parte inferior de la foto los dedos deformados por el trabajo intenso en faenas agrícolas en el páramo, exhiben falta de higiene, causa de la recurrencia de las infecciones en sus ojos. A propósito de este caso, conviene destacar la importancia de las elementales medidas higiénicas, lavar las manos frecuentemente nos libra del riesgo de contaminar nuestros ojos con bacterias, hongos o virus, la practica de este saludable habito nos libra también de la posibilidad de contaminar nuestros ojos con substancias químicas nocivas que hallamos tocado y que pueden dañar los delicados tejidos oculares si entran en contacto con ellos.  En esta época de peligrosas epidemias virales, la vigencia de estas precauciones es mas que nunca valida y muy efectiva. Lave sus manos cada vez que entra en contacto con líquidos corporales que provienen de otras personas o sospecha que sus manos se contaminaron con algún contaminante biológico o químico, es tan efectiva esta estrategia que puedo dar fe como oftalmologo profesional con 25 años en practica, a pesar de haber visto miles de pacientes con conjuntivitis, nunca me he contaminado, y espero no hacerlo para lo cual mantendré el ritual de lavado de mis manos, usted haga lo mismo y evite infecciones.

Apps de oftalmologos en el móvil de sus pacientes

Las posibilidades del mundo digital son infinitas, realmente estamos empezando a descubrir todos los usos que podríamos dar a estas herramientas tecnológicas. Las comunicaciones entre pacientes y médicos se verán beneficiadas sin duda alguna, aunque los sitios web en internet son un gran paso en esta dirección, las aplicaciones para teléfonos celulares móviles (al fin y al cabo el dispositivo en el que convergen todas las tecnologías), serán la vía que los pacientes,  médicos y personal de salud en general terminaremos transitando para integrarnos. La razón es que concentran y simplifican todo el poder comunicacional, mientras que amplifican la capacidad de apoyar las relaciones medico-paciente. La ubicuidad del teléfono celular lo convierte en el instrumento perfecto para impulsar la aplicación de la telemedicina. Los invito a probar la App del Dr. Marlon Dueñas sigan este enlace y descarguen gratis en su teléfono celular.
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Glaucoma el ladrón de la vision mas buscado.

Esta semana los oftalmologos dirigimos nuestra atencion a educar a la comunidad sobre un enemigo silencioso que acecha la vision. El Glaucoma, un grupo de enfermedades que usualmente están asociadas a un aumento de la presión en el ojo, finalmente producen lesión del nervio óptico  el “cable” que lleva las imágenes al cerebro, el paciente queda ciego sin que lo note hasta que ya es demasiado tarde. Cuando se detecta a tiempo y el paciente sigue rigurosamente el tratamiento y controles necesarios se puede salvar completamente o al menos preservar por muchos años la vision del paciente.  Si tiene factores de riesgo como historia de familiares con glaucoma, miopía  hipermetropía alta, raza negra o supera los 50 años de edad no dude en buscar un examen oftalmológico.  Recuerde  que el Glaucoma de ángulo abierto no da molestias por lo que solo se detecta en el curso de un examen Oftalmológico  que incluya toma de presión intraocular, observación del nervio optico y determinacion del campo visual, cuando existe duda nos apoyamos en otras tecnologías, una de ellas el OCT (Tomografía de coherencia óptica) mide con precisión el espesor de las fibras nerviosas, a veces hace falta recurrir al seguimiento periódico del paciente hasta confirmar el diagnostico y asegurar tratamiento y esperanza para su vision. Realmente lo antes expuesto es una simplificación, no todo es negro y blanco, existe una amplia escala de grises, situaciones donde existe duda del diagnostico, como la sospecha de Glaucoma o en otros casos sospecha de no Glaucoma pacientes que cargan una etiqueta que puede ser equivocada, y que de igual forma merece aclaración. Algunos tipos de Glaucoma, si producen dolor y otros síntomas, lo que es absolutamente cierto es que existen muchas causas de ceguera, muchos ladrones de la vision, pero el mas buscado sigue siendo el Glaucoma.

Si no puede ayudarlo tampoco lo desaliente

Termino de examinar a mi paciente de 75 años que insiste en aclarar, que quiere operarse el ojo izquierdo, el derecho desde hace 15 años lo declararon ciego y no desea ni considerar la posibilidad de tocarlo quirúrgicamente, en mi mente en cambio descarto intervenir el izquierdo por ahora, sufre conjuntivitis seca severa y este es el mas afectado, intentare mejorar la lubricación, reducir la inflamación antes de considerar siquiera hacer una facoemulsificacion e implante. Por otra parte ambos ojos tienen buena percepción y localización luminosa, discrimina muy bien los colores, su presión es normal y por fortuna esta dama no es víctima de la epidemia de Diabetes que sufrimos en Latinoamérica.  Insisto con ella, le conviene operarse primero el OD. tiene mejor pronostico, superficie ocular en mejor estado, y aunque la catarata es hipermadura la exquisita respuesta en las pruebas de localización me hacen creer que recuperara su vision, tanto lo creo, que me arriesgo a motivarla afirmando que todo saldrá bien, que volverá a ver.  En mi mente lamento que tiempo atrás la hayan desalentado, lógicamente la paciente rehusa a ser operada, esto complica la situación, tenemos mas presión para tener éxito justo cuando ahora 15 años después, el caso una catarata  hipermadura blanca es de alta complejidad, de esas que a veces estallan cuando apenas se coloca un cistitomo sobre la cápsula con liquido lechoso a presión.  Finalmente la convencemos de que las ventajas superan a los riesgos, accede, se opera el derecho. La cirugía decurre con normalidad, tomamos todas las precauciones para evitar que se corra espontáneamente la rexis, la faco se completa, se implanta el lente, respiro con honda satisfacción, en la tarde me llama y medio dormido respondo el teléfono preocupado pensando antes de que diga una palabra. Será glaucoma secundario? residuos de viscoelastico, viaja muy rápido mi mente y ya pienso en que habrá que hacer bostezar la incisión, pero no, por suerte no pasa nada, se siente muy bien, esta eufórica capaz de leer el mismo día de la operación, me pasa a su hijo quien también agradece, una y otra vez, me abochorno un poco cuando el paciente empieza a llenarme de halagos, me siento un poco incomodo y trato de pasar veloz a otro punto del cuidado postoperatorio, íntimamente me siento muy feliz, seguramente mucho mas que la misma mujer que vuelve a ver la luz después de 15 años, que magnifica recompensa!  Me siento jubiloso pero trato de no envanecerme, cada caso nos da una lección  nunca terminamos de aprender justo cuando creemos que ya hemos sorteado todos los problemas posibles aparece uno nuevo que enriquece nuestra experiencia.

Cancer en los ojos

                                                                                                                                                                     
Algunas personas no están informadas de que el cáncer también puede afectar los ojos, por fortuna es infrecuente, en el grupo pediatrico los retinoblastomas son tumores malignos especialmente destructivos, y su detección temprana es vital para salvar la vision y la vida. Entre la población adulta, la neoplasia de superficie ocular ilustrada en la primera imagen es por suerte una malignidad que por su ubicación se detecta temprano, y solo en pacientes muy negligentes invade sistemas críticos, su crecimiento es lento, poco infiltrante y metastizante, ademas hoy existe acuerdo universal para tratarlas con medicación tópica antes que con cirugía como solía hacerse antes de la aparición de la mitomicina C y el interferon, sin embargo como suele ocurrir en medicina algunos casos se salen del esquema y exigen tratamiento quirúrgico o combinado.

Esta imagen de ecografia modo B corresponde a un paciente varón 54 años que consulto por Glaucoma agudo y Uveitis de enmascaramiento en relación con la presencia de metástasis de un cáncer por neoplasia neuroendocrina en el cual no  se encontró el tumor primario, se observa la imagen correspondiente a la metástasis, desgraciadamente el curso de la enfermedad fue violento y fatal. En mis 25 años de practica como oftalmólogo he visto 8 retinoblastomas, 25 casos de neoplasia de superficie ocular en diversos grados, 12 carcinomas basocelulares de párpados, 1 carcinoma de glándulas sebáceas extremadamente destructivo, 3 pacientes con tumores metastasicos oculares  que debutaron con dolor, caída de la agudeza visual, Uveitis asociada a Glaucoma y turbidez vítrea, la sobrevida en estos casos fue corta, el ultimo caso el de la metástasis aquí ilustrada me conmovió aun mas por tratarse de un compañero de aula universitaria y colega, realmente fue muy duro informarle aunque tengo la impresión que el intuía su infortunio y el ominoso desenlace que se aproximaba. Los ojos son efectivamente ventanas para ver el exterior y a través de las cuales observamos el interior del organismo, cuando exploramos el fondo de ojo tenemos oportunidad de hallar crecimientos patológicos que pueden alertarnos para iniciar un rastreo de neoplasias en otros órganos de la economía humana.

La respuesta esta en la conversacion

En la Conversación previa queda claro que la paciente ante mi, dispone de escasos minutos, se la pasa trabajando todo el día, razón por la que solo puede asistir al final de mi consulta para conciliar su tiempo con el mio, y debe salir corriendo a preparar sus tareas para el masterado que aspira completar. Se queja de dolor de cabeza, fatiga, ardor, dificultad para enfocar de cerca y lejos, molestias oculares inespecificas, pero en el curso del examen comprobamos que sus ojos son normales anatómicamente y que la función no esta alterada, su agudeza es excepcional, es joven y no tiene problemas acomodativos, insuficiencia de convergencia o desviaciones latentes de la mirada. Podríamos terminar allí, pero como medico me corresponde hallar el problema aunque no sea oftalmológico, me gustaría orientarla sobre una solucion autentica, no placebos vitamínicos o lubricantes. Volvemos a la charla, me confiesa que duerme 3 horas en su esfuerzo de completar sus trabajos para la universidad, esta claro y existe abundante evidencia científica sobre la importancia de cumplir nuestros ciclos de sueño, algunas personas toleran poco la alteración del ritmo circadiano, las primeras manifestaciones son oculares, fatiga visual, dolor, ardor, vision borrosa o doble entre otros síntomas. Le explico lo que pienso, pero su gesticulación me hace entender que no puede abandonar este periodo de sacrificio, la meta esta cerca tendrá que seguir trasnochando y madrugando, los tiempos lo exigen.

No quiero operarme el segundo ojo.

No es raro ser consultados por pacientes que han tenido en uno de sus ojos cirugía de catarata e implante de lente intraocular que no alcanzo los resultados esperados o peor aun, causo un deterioro de la vision que previamente poseían. El examen de estos casos suele revelar alteración del delicado tejido corneal en diversos grados, desde descompensaciones reversibles hasta daño endotelial irreversible, acompañado de cambios en las estructuras del segmento anterior del ojo, falta de lente intraocular o variaciones no deseadas en el tipo o ubicación correcta del implante pseudofaquico. El daño mas grave no se localiza en el ojo, la confianza del paciente en el medico es donde realmente suele ser mas destructivo este tipo de desenlace. Muchos elegirán la ceguera antes que tomar otra vez el riesgo de operarse, reconstruir la confianza exigirá mucho esfuerzo de parte del nuevo profesional, que tendrá que investigar y descartar factores inherentes a la enfermedad y al enfermo para garantizar los mejores resultados. En estos casos asumimos varios retos, para que este sujeto se entregue otra vez al oftalmologo en busca de su vision perdida debemos darle seguridad de que efectivamente en esta ocasión los resultados serán los esperados, lo cual nos obliga a examinarnos también con responsabilidad si tenemos la capacidad técnica y tecnológica necesaria para darle la mejor oportunidad, si nos sentimos solventes, multiplicamos las precauciones, le damos la mejor tecnología y ofrecemos la técnica que hemos diseñado específicamente para este individuo en partícular buscando el resultado visual que lo favorezca y restablezca la confianza perdida, que no se limita al especialista que lo intervino sino por extensión a toda la oftalmología y los oftalmologos.

Secuelas de Betaterapia

 

Imágenes de secuelas de Betaterapia y su tratamiento, la primera es el dedo de un cirujano oftalmologo que desarrollo un cáncer por exposición repetida a esta forma de radiación  (foto cortesía del Dr. Luis Escaff), aunque de baja penetración, con el tiempo el estroncio 90 se degrada a Itrio 90 ademas de rayos Beta se agrega la emisión de radiación gamma, capaz de profundizar en los tejidos, se deduce que es muy importante calibrar estos equipos para estar seguros de la dosis suministrada. La Betaterapia esta en desuso por los efectos deletereos a largo plazo en los tejidos corneales, esclerales y el cristalino, entre los mas importantes. Aun años después de abandonar su uso en Oftalmología, seguimos resolviendo casos de pacientes expuestos a esta forma de tratamiento, que presentan como en la segunda imagen diversas combinaciones de Cataratas, ectasia corneal y escleral. En el video observaran un injerto lamelar corneal asociado a un colgajo de conjuntiva para corregir una ulceración corneal crónica abiotrofica que amenazaba perforarse, y que la paciente decidió operarse solo por la alteración cosmetica que producía.
La cirugía del Pterigion moderna es otro mundo, el concepto es radicalmente opuesto, absolutamente atraumatica, se trata de hacer solo lo indispensable, lo minimo para alcanzar el mejor resultado, tecnologías como la diatermia bipolar permiten tratar a los tejidos gentilmente,  anestesicos en gotas suficientes para ayudarnos a operar sin distorsionar los tejidos, en general respetamos los tejidos sanos, no se tocan, los injertos fijados con suturas o pegamentos biologicos ofrecen excelentes resultados.

La esperanza, los pacientes y los oftalmologos.

Los pacientes en oftalmología como en otras áreas de la medicina en ocasiones enfrentan crisis difíciles de asimilar, algunas personas tienen una estructura psicológica solida que permite absorber el impacto negativo, superar la adversidad y adaptarse al nuevo escenario que puede ser la privación parcial o total de su preciada función visual, en ocasiones sin embargo no existe capacidad para sobreponerse, son generalmente casos de depresión que requieren mucho apoyo familiar y psicoterapéutico profesional.  Es conveniente mantener la esperanza, de hecho los progresos en terapia genética, bionica, electrónica, y otras áreas de la ciencia, nos autorizan a comentar al enfermo, la posibilidad de que próximamente en un periodo no determinado de tiempo, tendremos disponibles dispositivos de ayuda visual integrados a los tejidos del paciente u otro tipo de avance revolucionario en la  rehabilitación de pacientes ciegos. Es importante identificar a quienes tienen tendencias suicidas, alentar su fe religiosa y su esperanza es la forma mas humana de disuadirlos y apoyarlos en el periodo de duelo y final aceptación de su perdida sensorial.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata

Si en algo impacto la cirugía de facoemulsificacion, es en la forma en que tratamos los casos con catarata y glaucoma, la incisión mínima revoluciono los resultados que obteníamos con la operación  combinada de glaucoma y catarata con gran incision. Los enfermos de catarata con glaucoma en su inicio y presión controlable con medicamentos, suelen mejorar la tonometria únicamente con la remoción del cristalino y su reemplazo con lente intraocular plegable. Aquellos con ojos pequeños, altos hipermétropes, y con glaucoma de ángulo estrecho son quienes mas se benefician de la facoemulsificacion. Los pacientes de catarata y glaucoma de ángulo abierto con papila muy excavada y los de ángulo cerrado parcial o totalmente en que el nervio aparece pálido y muy excavado tienen dos caminos, el primero es empezar normalizando la presión mediante una trabeculectomia, y luego  cuando aseguremos el control de la presión, practicar la cirugía de la catarata o  la otra vía, la que prefiero en estos casos avanzados: la cirugía de catarata y glaucoma simultánea por doble abordaje, existen riesgos en verdad, pero no hacer nada conduce implacablemente a la ceguera, no hay lugar al manejo tímido, después de informar al paciente sobre estos peligros, practicamos una facotrabeculectomia, enfatizando en el manejo postoperatorio el control de los picos tensión ocular que pueden liquidar la vision remanente.

Oftalmologo dialoga con enfermera sobre cirugia de catarata

El minimalismo en oftalmología

El minimalismo no solo es una corriente arquitectónica, de diseño, decoración o arte, es una corriente filosófica vigente también en la ciencia, la frase "Menos es mas" resume su significado, es buscar quedarse con lo esencial y en oftalmología es lo que hacemos, gracias a que muchos pioneros fueron aportando ideas para simplificar la cirugía del ojo hoy los procedimientos quirurgicos son mas seguros y de excelentes resultados. Admiro a Castroviejo, Barraquer, Arruga, Kelman y mas colosos de nuestra especialidad que abrieron las puertas, para simplificarla, hacerla elegante, sin intentarlo, recorremos el sendero del minimalismo, se trata de hacerlo tan sencillo como sea posible pero no mas sencillo. Solo para poner un ejemplo en la evolucion de la cirugía de pterigion, gradualmente se han ido suprimiendo pasos que resulta sobraban, se acabaron las tenectomias extensas, la cauterizacion es innecesaria, bloquear el ojo o distorsionar tejidos con anestesico local un exceso, estamos en anestesia topica, vamos a los pegamentos biologicos, minimalismo en la oftalmologia, no creen?

Cirugía de catarata de incisión pequeña, realmente segura!

Que tiene de particular este ojo, que sufrió trauma contuso? Aparentemente un poco de hemorragia subconjuntival, laceración del párpado, nada fuera de lo común. Es una paciente de 81 años diabética operada hace 6 meses, vino hoy alarmada por su ojo, cayo de su cama mientras dormía, se golpeo precisamente en el globo ocular. En otros tiempos, este ojo, simplemente habria estallado, muchos casos, incluso años despues de cirugia intracapsular o extracapsular por incision amplia, sufren dehiscencia, hernia de tejido uveal, perdida del vitreo y del lente intraocular cuando por accidente se golpean el ojo. Ya casi hemos olvidado todos los problemas derivados de hacer grandes incisiones,  a propósito de esta reflexión quiero recordar y agradecer a los gigantes de la oftalmologia que impulsaron la evolucion de la facoemulsificacion, cuanto bienestar para la humanidad crearon al desarrollar el concepto de cirugía ocular mínimamente invasiva, hoy podemos operar la catarata, obtener excelentes resultados, y dejar el ojo tan resistente al trauma como si no hubiera sido tocado.

Ulceras en usuarios de lentes de contacto

Los oftalmólogos aprovechamos cada espacio de las redes sociales para informar al publico sobre las bondades de los lentes de contacto de nueva generación y por otra parte alertar a los usuarios en lo importante que es respetar los regímenes de higiene, específicos para cada tipo de lente, las normas de uso, los sistemas de aseptizacion mas convenientes, el tiempo de uso, y sobre todo el control del especialista en cada caso en que se observe una desviación del patrón normal. Todo comportamiento atípico como ojo rojo, secreción, dolor, malestar ante la luz, lagrimeo u otro síntoma debe llevar al paciente de vuelta al especialista que hizo la adaptación o al oftalmólogo mas cercano. La mayoría de inconvenientes son intolerancia a los líquidos para la limpieza, pero ocasionalmente el problema puede ser grave y una visita a tiempo salva la visión, en la foto un paciente de ojo único, con una ulcera por acantoameba, su error: lavar el lente con agua corriente. Le espera un largo tratamiento, detectar la ulceración en su comienzo es critico para los resultados, en este caso se ha practicado un recubrimiento y cada hora se instila clorhexidina al 0,05%  después de 4 semanas aun no observamos epitelizacion completa.

Algunos pacientes de catarata no perciben mala calidad visual.

Es sorprendente la diferencia entre los seres humanos, algunos tienen catarata avanzada, y no se quejan de perdida visual, el fenómeno se explica por la gradualidad del deterioro, la calidad visual se degrada insensiblemente, si además la demanda de visión de alta calidad es reducida, tendremos un paciente adaptado a ver poco y de mala calidad, solo después de operado redescubrirá lo que es ver normalmente. En el otro extremo, los sujetos que pueden discriminar variaciones mínimas, con una psicología característica, detectan las mas sutiles imperfecciones, afortunadamente hoy tenemos técnicas  para copar las expectativas de estos casos, eso si tenemos que enfatizar, estos lentes de alta tecnología, maravillosos desarrollos capaces de brindar excelente visión, aun se siguen perfeccionando para alcanzar el rendimiento óptimo del ojo humano en su juventud.

Paciente con catarata decide operarse

Cirugía de Catarata en pacientes operados de Glaucoma

Algunos pacientes trabeculectomizados o con otro tipo de cirugía filtrante tienen una anatomía perfecta y operar la catarata mediante facoemulsificacion no es diferente de intervenir un ojo no tocado quirúrgicamente. Mas cuando probablemente hubo un postoperatorio complicado por exceso de filtración, atalamia  y fenómenos inflamatorios asociados, el segmento anterior puede estar totalmente distorsionado, de por si estos ojos generalmente muy pequeños, y de camara anterior reducida o de longitud axil normal asociada a microftalmos anterior relativo, ya plantean altos niveles de dificultad, cuando ademas el iris presenta sinequias anteriores o posteriores, centrales o periféricas, oclusión o seclusión pupilar, fibrosis e iris flácido en distintas combinaciones, estamos frente a un desafío que puede resolverse con éxito siempre que en el estudio y la planificación del caso hallamos hecho todas las previsiones necesarias que en estos pacientes incluye disponer de herramientas viscoelasticas diversas y en cantidad apropiada, dispositivos para expansión o dilatación pupilar, azul tripano, segmentos o anillos de tensión capsular, para manejar el evento de diálisis zonulares. Nunca antes existieron tantos recursos para llevar a feliz termino estos complejos casos, es la edad de oro de la cirugía de catarata complicada, es un tema bastante largo que detallaremos en futuras entradas, saludos afectuosos colegas.