Imágenes de secuelas de Betaterapia y su tratamiento, la primera es el dedo de un cirujano oftalmologo que desarrollo un cáncer por exposición repetida a esta forma de radiación (foto cortesía del Dr. Luis Escaff), aunque de baja penetración, con el tiempo el estroncio 90 se degrada a Itrio 90 ademas de rayos Beta se agrega la emisión de radiación gamma, capaz de profundizar en los tejidos, se deduce que es muy importante calibrar estos equipos para estar seguros de la dosis suministrada. La Betaterapia esta en desuso por los efectos deletereos a largo plazo en los tejidos corneales, esclerales y el cristalino, entre los mas importantes. Aun años después de abandonar su uso en Oftalmología, seguimos resolviendo casos de pacientes expuestos a esta forma de tratamiento, que presentan como en la segunda imagen diversas combinaciones de Cataratas, ectasia corneal y escleral. En el video observaran un injerto lamelar corneal asociado a un colgajo de conjuntiva para corregir una ulceración corneal crónica abiotrofica que amenazaba perforarse, y que la paciente decidió operarse solo por la alteración cosmetica que producía.
La cirugía del Pterigion moderna es otro mundo, el concepto es radicalmente opuesto, absolutamente atraumatica, se trata de hacer solo lo indispensable, lo minimo para alcanzar el mejor resultado, tecnologías como la diatermia bipolar permiten tratar a los tejidos gentilmente, anestesicos en gotas suficientes para ayudarnos a operar sin distorsionar los tejidos, en general respetamos los tejidos sanos, no se tocan, los injertos fijados con suturas o pegamentos biologicos ofrecen excelentes resultados.
Los pacientes en oftalmología como en otras áreas de la medicina en ocasiones enfrentan crisis difíciles de asimilar, algunas personas tienen una estructura psicológica solida que permite absorber el impacto negativo, superar la adversidad y adaptarse al nuevo escenario que puede ser la privación parcial o total de su preciada función visual, en ocasiones sin embargo no existe capacidad para sobreponerse, son generalmente casos de depresión que requieren mucho apoyo familiar y psicoterapéutico profesional. Es conveniente mantener la esperanza, de hecho los progresos en terapia genética, bionica, electrónica, y otras áreas de la ciencia, nos autorizan a comentar al enfermo, la posibilidad de que próximamente en un periodo no determinado de tiempo, tendremos disponibles dispositivos de ayuda visual integrados a los tejidos del paciente u otro tipo de avance revolucionario en la rehabilitación de pacientes ciegos. Es importante identificar a quienes tienen tendencias suicidas, alentar su fe religiosa y su esperanza es la forma mas humana de disuadirlos y apoyarlos en el periodo de duelo y final aceptación de su perdida sensorial.
Si en algo impacto la cirugía de facoemulsificacion, es en la forma en que tratamos los casos con catarata y glaucoma, la incisión mínima revoluciono los resultados que obteníamos con la operación combinada de glaucoma y catarata con gran incision. Los enfermos de catarata con glaucoma en su inicio y presión controlable con medicamentos, suelen mejorar la tonometria únicamente con la remoción del cristalino y su reemplazo con lente intraocular plegable. Aquellos con ojos pequeños, altos hipermétropes, y con glaucoma de ángulo estrecho son quienes mas se benefician de la facoemulsificacion. Los pacientes de catarata y glaucoma de ángulo abierto con papila muy excavada y los de ángulo cerrado parcial o totalmente en que el nervio aparece pálido y muy excavado tienen dos caminos, el primero es empezar normalizando la presión mediante una trabeculectomia, y luego cuando aseguremos el control de la presión, practicar la cirugía de la catarata o la otra vía, la que prefiero en estos casos avanzados: la cirugía de catarata y glaucoma simultánea por doble abordaje, existen riesgos en verdad, pero no hacer nada conduce implacablemente a la ceguera, no hay lugar al manejo tímido, después de informar al paciente sobre estos peligros, practicamos una facotrabeculectomia, enfatizando en el manejo postoperatorio el control de los picos tensión ocular que pueden liquidar la vision remanente.
El minimalismo no solo es una corriente arquitectónica, de diseño, decoración o arte, es una corriente filosófica vigente también en la ciencia, la frase "Menos es mas" resume su significado, es buscar quedarse con lo esencial y en oftalmología es lo que hacemos, gracias a que muchos pioneros fueron aportando ideas para simplificar la cirugía del ojo hoy los procedimientos quirurgicos son mas seguros y de excelentes resultados. Admiro a Castroviejo, Barraquer, Arruga, Kelman y mas colosos de nuestra especialidad que abrieron las puertas, para simplificarla, hacerla elegante, sin intentarlo, recorremos el sendero del minimalismo, se trata de hacerlo tan sencillo como sea posible pero no mas sencillo. Solo para poner un ejemplo en la evolucion de la cirugía de pterigion, gradualmente se han ido suprimiendo pasos que resulta sobraban, se acabaron las tenectomias extensas, la cauterizacion es innecesaria, bloquear el ojo o distorsionar tejidos con anestesico local un exceso, estamos en anestesia topica, vamos a los pegamentos biologicos, minimalismo en la oftalmologia, no creen?
Encontré entre las aplicaciones de Apple, ArtRage un programa para crear pintura digital, es fabuloso puedes elegir entre varios tipos de lienzos y texturas, la pintura, pastel, crayón, aerógrafo, acuarela, etc. modificar todas las cualidades de estos materiales, y crear tu pintura digital, sin ensuciarte las manos, deshacer tus errores cuantas veces lo desees. La paleta de colores permite elegir exactamente lo que deseamos, y una herramienta nos ayuda a reproducir alguno de los colores ya presentes en la obra, una buena manera de reducir las tensiones, mañana volveremos con brios a la lucha contra la ceguera. Por cierto, la titule "Gato mirando la ciudad" que les parece?
Que tiene de particular este ojo, que sufrió trauma contuso? Aparentemente un poco de hemorragia subconjuntival, laceración del párpado, nada fuera de lo común. Es una paciente de 81 años diabética operada hace 6 meses, vino hoy alarmada por su ojo, cayo de su cama mientras dormía, se golpeo precisamente en el globo ocular. En otros tiempos, este ojo, simplemente habria estallado, muchos casos, incluso años despues de cirugia intracapsular o extracapsular por incision amplia, sufren dehiscencia, hernia de tejido uveal, perdida del vitreo y del lente intraocular cuando por accidente se golpean el ojo. Ya casi hemos olvidado todos los problemas derivados de hacer grandes incisiones, a propósito de esta reflexión quiero recordar y agradecer a los gigantes de la oftalmologia que impulsaron la evolucion de la facoemulsificacion, cuanto bienestar para la humanidad crearon al desarrollar el concepto de cirugía ocular mínimamente invasiva, hoy podemos operar la catarata, obtener excelentes resultados, y dejar el ojo tan resistente al trauma como si no hubiera sido tocado.
Los oftalmólogos aprovechamos cada espacio de las redes sociales para informar al publico sobre las bondades de los lentes de contacto de nueva generación y por otra parte alertar a los usuarios en lo importante que es respetar los regímenes de higiene, específicos para cada tipo de lente, las normas de uso, los sistemas de aseptizacion mas convenientes, el tiempo de uso, y sobre todo el control del especialista en cada caso en que se observe una desviación del patrón normal. Todo comportamiento atípico como ojo rojo, secreción, dolor, malestar ante la luz, lagrimeo u otro síntoma debe llevar al paciente de vuelta al especialista que hizo la adaptación o al oftalmólogo mas cercano. La mayoría de inconvenientes son intolerancia a los líquidos para la limpieza, pero ocasionalmente el problema puede ser grave y una visita a tiempo salva la visión, en la foto un paciente de ojo único, con una ulcera por acantoameba, su error: lavar el lente con agua corriente. Le espera un largo tratamiento, detectar la ulceración en su comienzo es critico para los resultados, en este caso se ha practicado un recubrimiento y cada hora se instila clorhexidina al 0,05% después de 4 semanas aun no observamos epitelizacion completa.
Es sorprendente la diferencia entre los seres humanos, algunos tienen catarata avanzada, y no se quejan de perdida visual, el fenómeno se explica por la gradualidad del deterioro, la calidad visual se degrada insensiblemente, si además la demanda de visión de alta calidad es reducida, tendremos un paciente adaptado a ver poco y de mala calidad, solo después de operado redescubrirá lo que es ver normalmente. En el otro extremo, los sujetos que pueden discriminar variaciones mínimas, con una psicología característica, detectan las mas sutiles imperfecciones, afortunadamente hoy tenemos técnicas para copar las expectativas de estos casos, eso si tenemos que enfatizar, estos lentes de alta tecnología, maravillosos desarrollos capaces de brindar excelente visión, aun se siguen perfeccionando para alcanzar el rendimiento óptimo del ojo humano en su juventud.
Saludos! Un caso que me sorprendió, fue el de un paciente operado por un colega de nuestra ciudad, uno de nuestros excelentes cirujanos de refractiva, la agudeza visual en ambos ojos era de 20/20 y el examen del ojo solo reflejaba la depurada técnica utilizada, indice bajo en aberraciones de alto orden. Francamente no entendía porque me visitaba, le pregunte y respondió algo inaudito, quería su miopía de vuelta, se quejaba de que ahora todo lo veía mas brillante y claro, eso lo alteraba. Ya había visitado a una larga lista de especialistas y por supuesto ninguno resolvió su problema, Tal como hacen los cirujanos plásticos, los oftalmólogos debemos valorar el status mental de nuestro paciente, algunos pacientes psiquiátricos pueden no ser evidentes inicialmente, interrogarlos y observarlos minuciosamente ayuda a identificarlos, esto es necesario para establecer las expectativas correctas o para derivarlos al especialista adecuado. Intente explicarle que los resultados de su operación no podían ser mejores, que devolverle la miopía seria perjudicial a sus ojos, los placebos fueron inútiles, finalmente no supe mas de el, supongo que seguirá buscando que le devuelvan su miopía.
Años atrás, mas joven que ahora, se me escapo una interjección durante la cirugía de catarata de una paciente, para ser exacto dije, mas bien masculle, !Diablos! en esa época practicábamos extracción extracapsular de la catarata, el iris se prolapso entre los labios de la herida, probablemente resultado mas de una pobre arquitectura de la incisión que por presión positiva, lo cierto es que el caso progreso sin complicaciones, se hizo el implante en la bolsa capsular, desenlace feliz. Volví a ver a la paciente años después, tenia muy buena visión en el ojo en mencion, ella no me recordaba pero tenia grabado en su mente y atribuía su buena visión a que según escucho ese día, el Doctor invoco al demonio para tener éxito. Obviamente exhibia un trastorno en el pensamiento y fabulo alrededor de lo que oyó, juro que no hice ningún pacto, y aprendí a cuidar cada palabra mientras opero. Les ha ocurrido algo así?
Este blog tiene el fin de educar a quienes no son oftalmologos y lo leen, hoy comentare el record personal en acompañantes a nuestro centro oftalmologico, 30 personas con uno de nuestros casos de catarata, no es exageracion, me supo informar el paciente, que se necesitaron 3 camionetas para transportar todo ese grupo humano. Siempre advertimos que no es deseable mas de dos personas por caso, y habiamos tenido 5 o 6 familiares con el enfermo, situacion bastante caracteristica de nuestros paises latinos, culturalmente muy arraigada, idiosincrasia contra la que no podemos luchar, pero 30 personas , no deja de sorprenderme. No deberia ser materia de imposicion, sino mas bien voluntad del paciente y su grupo familiar para apoyar al hospital, o cualquier tipo de casa de salud en su labor medica, los visitantes en exceso crean problemas logisticos sanitarios, y perjudican los esfuerzos terapeuticos, aunque si vale reconocer que lo admirable es la unidad monolitica en estos grupos familiares que en ocasiones son de bajos ingresos y funcionan como una cooperativa para ayudarse fraternalmente.
Algunos pacientes trabeculectomizados o con otro tipo de cirugía filtrante tienen una anatomía perfecta y operar la catarata mediante facoemulsificacion no es diferente de intervenir un ojo no tocado quirúrgicamente. Mas cuando probablemente hubo un postoperatorio complicado por exceso de filtración, atalamia y fenómenos inflamatorios asociados, el segmento anterior puede estar totalmente distorsionado, de por si estos ojos generalmente muy pequeños, y de camara anterior reducida o de longitud axil normal asociada a microftalmos anterior relativo, ya plantean altos niveles de dificultad, cuando ademas el iris presenta sinequias anteriores o posteriores, centrales o periféricas, oclusión o seclusión pupilar, fibrosis e iris flácido en distintas combinaciones, estamos frente a un desafío que puede resolverse con éxito siempre que en el estudio y la planificación del caso hallamos hecho todas las previsiones necesarias que en estos pacientes incluye disponer de herramientas viscoelasticas diversas y en cantidad apropiada, dispositivos para expansión o dilatación pupilar, azul tripano, segmentos o anillos de tensión capsular, para manejar el evento de diálisis zonulares. Nunca antes existieron tantos recursos para llevar a feliz termino estos complejos casos, es la edad de oro de la cirugía de catarata complicada, es un tema bastante largo que detallaremos en futuras entradas, saludos afectuosos colegas.
El ojo exhibe belleza en su diseño exterior e interior, es una pieza de ingeniería divina extraordinaria, y sus capacidades todavia no son superadas por la tecnología que lo emula, aunque se construyen cámaras especializadas ninguna posee sistemas autoregenerativos, el ojo ademas es mucho mas que una cámara sofisticada, ellos sirven para transmitir emociones, desde esta atalaya podemos observar el interior del ser humano, ver en vivo que ocurre en venas, arterias y nervios. Son, lo mas importante, ventanas al alma, en ellos se dibuja la verdad o la mentira, pero lo que personalmente disfruto observando, es el patrón del iris, cada persona tiene uno irrepetible y se usa en reconocimiento de identidad por esta razón, algunos iris son planos casi sin criptas, en otros casos muestran bellos paisajes, que cuando estoy de animo dibujo sin esperanzas de lograr repetir la belleza de la naturaleza.
A propósito de que acabo de leer un twett donde reportan que una paciente de101 años de edad fue operada de cataratas, en la clínica universitaria de Poznan, he recordado mi paciente de 97 años que opere de catarata y vivió 5 años mas disfrutando su visión normal, a menudo la menciono como ejemplo a pacientes inseguros de tomar la decisión, imaginemos pasar los últimos 5 años de nuestra vida, en tinieblas, nada agradable, verdad? Ya que no tenemos capacidad para conocer cuanta vida tenemos por delante, y dado que la cirugía de catarata es un procedimiento muy seguro, que se realiza en la mayoría de casos bajo anestesia local o tópica de riesgo para la vida prácticamente igual a cero, es fácil decidir, sin embargo a menudo la misma familia del paciente puede restarle confianza al enfermo, alegando que es peligroso por la edad. Este es un mito, que priva a muchas personas de calidad de vida en esta etapa critica de la existencia, para limitar los riesgos estudiamos prolijamente el caso y multiplicamos las medidas de seguridad, si todo esta en orden, adelante que esta dorada etapa de la vida sea brillante !
Tengo muchos buenos amigos oftalmólogos que tienen anécdotas muy interesantes sobre su trabajo en la especialidad, como este es el blog del oftalmólogo en general, no solo del Dr. Marlon Dueñas, me gustaría invitarlos a participar, envienme el material para subir al blog y con gusto lo haré concediendo el crédito correspondiente, espero sus comentarios e ideas, son bienvenidas sus contribuciones.
Hoy atendí un niño de 6 años y dos adolescentes con fatiga ocular severa causada por sobreuso de la visión próxima, epidemia de nuestros días. Cuando nos concentramos en ver de cerca una pantalla disminuimos la frecuencia de parpadeo, el ojo se seca, el músculo del interior del ojo no descansa, los externos tampoco, resultado, fatiga, dolor de cabeza, sensación de ojo seco, les recomendamos:
1.-iluminar apropiadamente el material de lectura
2.- alternar la visión próxima y lejana para relajar el esfuerzo de acomodación, ayuda tomar un lápiz a 30 cm. mirar el borrador, enfocar sus ojos a lo lejos e intentar ver los detalles del objeto lejano.
3.- para ejercitar los músculos que mueven el globo ocular, intente dibujar un ocho con la mirada.
4.-El parpadeo es espontáneo pero hacerlo voluntario en ocasiones es necesario y beneficioso.
Practique este ejercicio, para fortalecer músculos del ojo, coloque a 30 cm. los dedos indices, uno frente a otro separados unos 5 cm. mire al fondo de una pared y observe como se forma una imagen flotante, mire a la punta de los dedos y luego a la imagen, aliviara la tensión en la musculatura del ojo bastante, ojo ! duerma lo necesario para su edad.
Como oftalmologo dedicado esencialmente a la cirugia de catarata, soy privilegiado en haber podido practicar todas las tecnicas usadas para corregir esta enfermedad tan comun, y no dejo de maravillarme en la evolucion vertiginosa de la tecnologia usada para extraer el cristalino opaco, y el reemplazo con lentes intraoculares cada vez mas sofisticados que poseen casi todas las cualidades del lente natural. De ser un procedimiento azaroso, de recuperacion lenta e incompleta, hoy podemos, siempre que no esten asociadas otras enfermedades y todos los examenes preoperatorios sean normales, ofrecer al enfermo de catarata, una cirugia segura y de excelentes resultados, soy definitivamente muy afortunado, poderle dar a mis pacientes la recuperacion visual, significa cambiar sus vidas positivamente, eso no tiene precio, me hace muy feliz, agradezco a Dios.
A mas de ver a mis pacientes operados de catarata. por fortuna todos ellos bien, revise un par de casos de pacientes de Catarata y Glaucoma avanzado, mas ciegos por su glaucoma que por la opacidad del cristalino, tuve buen cuidado de explicarles y confirmar que habían entendido ellos y sus acompañantes que la perdida de vision relacionada con el glaucoma era irreversible, que nuestra lucha se centra en defender la escasa funcion visual residual, puede ser decepcionante pero esta situacion debe afrontarse con la verdad, sin alentar expectativas falsas. De inmediato indique exámenes objetivos y subjetivos para documentar el estado del paciente, y su pronostico, ademas inicie tratamiento tópico y sistemico dirigido a reducir la presión intraocular al máximo hasta que lleguemos a la operación que pienso debe ser una facotrabeculectomia por dos vías. Otro caso el de la imagen, una joven de 23 años, hace 3 semanas noto una protuberancia en el párpado superior de su ojo izquierdo, y secreción mucopurulenta por "conjuntivitis de enmascaramiento" y sensación de cuerpo extraño, al invertir el párpado este crecimiento, mas bien sesil, sospecho que es un granuloma, despues de un ciclo de antibioticos-esteroides topicos por 3 dias, hare una biopsia escisional y estudio histopatologico.
Los ojos son órganos maravillosos nos permiten ver el mundo y existen tantos paisajes que ver, tantas cosas por hacer, para ello nuestra visión es indispensable, regalo de Dios que a veces no valoramos lo suficiente, el punto es que son ventanas por las que vemos hacia afuera y también podemos mirar hacia dentro, observamos arterias, venas, y nervio óptico en vivo, ademas la retina es un lienzo donde natura pinta un poco como esta su salud, el fondo de ojo le ofrece datos valiosos al experto, incluso de la esperanza de vida de un paciente, ejemplo los hipertensos en nivel IV/IV. Desde afuera tenemos pistas claras de diversas enfermedad sistemicas, que afectan glándulas, o sistemas críticos para la vida, en la foto una lesión cutánea que aparece en párpados y denota niveles peligrosos de colesterol, la perdida de la cola de la ceja, los ojos prolapsados, lesiones palpebrales que no curan, el ojo que se pone amarillo, el ojo seco severo, la visión doble o turbia, son expresión de diversas afecciones, el oftalmólogo y el internista juntos desentrañan el significado de estos signos, para devolver la salud al paciente.
En heridas oculares, laceraciones o perforaciones del globo ocular, suele darse la paradoja de que el paciente puede llegar al medico oftalmólogo con visión normal o casi normal, y solo mas tarde cuando se ha practicado el cierre de la herida, o la reparación de las estructuras oculares traumatizadas, y el paciente supone se ha resuelto el problema, la visión cae total o parcialmente debido a infección intraocular. Este es un fenómeno devastador que puede limitar severamente la función visual del paciente. Es inevitable que durante el accidente se introduzcan bacterias al interior del ojo, y debemos explicar muy bien al paciente y sus familiares que a pesar de reparar la herida e inyectar antibióticos intraoculares, en algunos casos la presencia de patógenos virulentos puede horas o días después desencadenar un proceso infeccioso muy destructivo contra el cual deberemos luchar si llega a ocurrir, los casos mas graves de endoftalmitis pueden originarse en heridas puntiformes que no podemos subestimar y obligatoriamente consideraremos sépticas hasta que se demuestre lo contrario.
En oftalmología pueden ocurrir paradojas peligrosas, un ejemplo los pacientes con úlceras de la cornea, para quienes no lo saben, infección del tejido corneal transparente, primer y mas importante lente biológico ubicado en la parte anterior del ojo. Cuando los hongos, bacterias o virus la atacan pierde su transparencia, mas cuando esta próxima a perforarse, porque simplemente el microorganismo ya devoro todas las capas anteriores, el paciente queda con solo una delgada lamina llamada la membrana de Descemet, ve mas claro, el paciente percibe que ha mejorado, suele abandonar el tratamiento cuando mas lo necesita o peor aun culpar al tratamiento y al medico de la perforación del ojo, si coincide el examen o algún esfuerzo terapéutico con el proceso natural de la enfermedad. Conviene explicar muy bien al paciente que esta súbita "mejoría" representa una amenaza grave, que requiere un esfuerzo heroico para salvar el ojo y mas tarde la visión, mediante transplante de la cornea.
He decidido crear un blog, porque pienso que los profesionales de cualquier rama deben poder comunicarse con las personas a quienes dedican sus esfuerzos, como Medico esta actividad me llena plenamente, poder ser útil a los demás es la máxima de mi vida, sin embargo la compleja naturaleza de las enfermedades, su tratamiento y la interacción con los mismos pacientes, familiares, amigos y medios de información crea en ocasiones confusión y percepción equivocada de los esfuerzos terapéuticos, una buena comunicación abona a favor en las relaciones entre el medico y el paciente, realmente quiero un espacio donde transmitir al publico en general y a mis pacientes en particular, cuan importante es para mi buscar los mejores resultados, destacar el esfuerzo que hacen los oftalmólogos en busca de resultados perfectos, sabiendo eso si, que la perfección es inasible para los humanos, pero conscientes de que el ojo exige una aproximación muy exacta, una intervención mínima que ofrezca un máximo de beneficio.
